2018년 아토피 힐링캠프 참가신청서

신청자 (보호자)	성명		주민번호
			연락처	전화번호
	주소
				휴대폰
	관계
				E-mail

참여일자	2018년 7월 28일
참여인원 (가족단위)	총 명	연령대

참가아동 정 보	이름		주민번호
	연령	만 세	성 별
	신장	cm	체중	kg
	혈 액 형		아토피 유무
	주소

※ 주민등록번호는 보험가입을 위하여 이용되며, 가입 후 자동폐기 됩니다.

보호자 동의서	아토피 힐링캠프 참여에 따른 프로그램 일정 등 지도운영에 적극적으로 참여하며, 본인의 자녀가 건강한 생활습관을 개선할 수 있도록 최선을 다할 것을 서약합니다. ※ 단, 아토피 힐링캠프에 참가하는 신청인의 문제발생은 각자의 책임으로 운영시간 내외의 사고 및 본인의 부주의에 의한 사고에 대하여 어떠한 책임도 묻지 않겠습니다.(응급상황 발생시 응급처치에 동의 하겠습니다.) 2018. 7. . 보호자 성명 : 서명 :
기타사항	※ 기타 아동 건강상태에 관한 특이사항을 적어주세요. (음식알레르기 등)

서식 1) 개인정보 처리 동의서

서비스 참여 및 개인정보 처리 동의서

여주시에서는 귀하에게 건강증진서비스를 제공하여 건강위험요인과 건강문제 관리에 대한 동기를 부여하여 개인 스스로의 건강관리능력을 증진시키고자 합니다.  건강증진서비스는 대상자의 건강상태에 따라 보건소 내외의 서비스가 이뤄질 것입니다. 간단한 건강검사 후 맞춤형 교육 및 상담과 프로그램이 이뤄지고 필요한 경우  지역 내 보건‧복지 서비스 연계를 제공받으실 수 있습니다.

참여하시게 되면 금전적인 대가는 없으며 도중에 그만두고 싶다면 언제든지 중단하실 수 있습니다. 이에 관한 문의사항은 담당자나 여주시보건소로 연락주시면 됩니다.

본 서비스를 통하여 수집된 귀하의 건강 정보는 서비스 제공 및 국가 통계자료로만 사용되며 다른 목적으로는 절대 사용되지 않을 것입니다.

□  본인은 보건소에서 제공하는 지역사회 통합건강증진사업 서비스 대상자로 등록하는 것에 동의하고, 개인정보의 수집·이용·제공, 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항에 대하여 충분히 이해하였으며, 「개인정보보호법」에 따라 본인의 개인정보 처리(수집·이용, 제공 등)를 아래와 같이 동의합니다.

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- 서비스 참여 동의 □

- 개인정보 수집·이용 동의 □

- 개인정보 제3자 제공 동의 □

- 건강정보 및 주민등록번호 등 처리 동의 □

2018 년       월       일

신청인 :                 (서명)

담당자 :                 (서명)

여주시보건소장 귀하

<개인정보 동의획득 상세>

1. 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의

[개인정보의 수집·이용 목적]

보건소는 다음과 같은 이유로 개인정보를 수집합니다.

가. 지역사회 통합건강증진사업 대상자의 건강증진을 위한 대상자관리, 건강상담 및 교육, 보건복지 서비스 연계 등 건강관리서비스 제공

나. 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용

[수집하는 개인정보의 항목]

가. 인적사항 : 이름, 주민등록번호, 주소, 휴대폰 번호, 이메일

나. 건강정보 : 사업별 조사기록, 서비스 제공 기록

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하시지 않을 경우에는 건강관리서비스 제공이 중지될 수 있습니다.

[개인정보 보유기간]

가. 수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집‧이용목적을 달성할 때까지

나. 다만, 수집 및 이용 목적이 달성된 경우에도 다른 법령 등에 의하여 보관의 필요성이 있는 경우에는

개인정보를 보유할 수 있음

개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 동의

가. 지역사회 통합건강증진사업 대상자의 건강증진 및 삶의 질 향상을 위해 여주시보건소에서는 지역 내       보건복지서비스를 연계하고 있습니다. 이를 위해 여주시보건소가 수집한 개인정보는 아래의 내용에        따라 다른 기관에 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위 : 이름, 전화번호, 기타 필요하다고 인정되는 개인정보

2. 정보의 제공 대상 : 여주시 주민복지회관, 건강보험공단 지사 등 서비스 연계 해당 기관

3. 정보의 이용목적 : 타 기관의 보건‧복지 서비스 연계

4. 정보의 보유 및 이용기간 : 지역사회 통합 건강증진사업 대상자 등록관리 기간

나. 지역사회 통합건강증진사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구의 통계자료로 활용하기 위하여 여주시보건소는       보건복지부 및 한국건강증진개발원, 질병관리본부, 국립재활원, 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 등에       아래의 내용에 따라 개인정보를 제공하게 됩니다.

1. 정보의 제공 범위 : 연구 필요성이 인정되는 개인정보

2. 정보의 이용목적 : 사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구

3. 정보의 보유 및 이용기간 : 해당 연구의 진행기간

다. 전자정보의 관리 : 개인정보에 대한 전자화 정보 관리는「지역보건법」제30조의 4에 의해 ‘사회보장       정보원’에서 대행 관리합니다.

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여주시보건소는 수집한 개인의 건강정보는 민감정보로서 아래의 목적에 필요한 용도 이외로는 사용되지 않으며 이용 목적이 변경될 시에는 사전 동의를 구할 것입니다.

- 생애주기별 건강증진서비스 질 관리

- 보건·복지서비스 연계

- 사업 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

민감정보의 수집에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음

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- 생애주기별 건강증진서비스 제공

- 보건·복지서비스 연계

- 사업의 효과 평가 및 정책 방향 연구 통계 생성

고유식별정보의 수집에 동의하십니까?	□ 동의함   □ 동의하지 않음